Henvendelsesskjema individuell plan

Navn:	F.nr (11 sifre):

Adresse:	Tlf:

Jeg har fått informasjon om individuell plan, informasjon om at samtykket kan trekkes tilbake og om klageadgangen.

Jeg ber om å få vurdert mitt behov for individuell plan og samtykker til informasjonsinnhenting i forbindelse med denne vurderingen.

Jeg ønsker ikke individuell plan.

Jeg ønsker å avslutte min individuelle plan.

Jeg ønsker at min individuelle plan blir satt inaktiv frem til dato:……………. Personlig koordinator blir stående inntil evt melding om bytte.

Jeg ønsker å bytte personlig koordinator.

Melding om avvik i planarbeidet – skriv utfyllende beskjed i feltet nedenfor.

De nedenstående instansene er i dag inne i arbeidet rundt meg og min situasjon.

Jeg har merket av med tall prioritert ønske om personlig koordinator i kolonnen ”PK”:

PK	Navn	Instans
Kort beskrivelse av nødvendige eller ønskede behov og tiltak:

Jeg har følgende reservasjoner:

Dato:

Brukerens underskrift:	……………………………………………………………………………………………

Foresattes/verges underskrift:	……………………………………………………………………………………………

Navn på fagperson og instans som har gitt informasjon:

Navn:	Instans:	Tlf:

Send meldingen til: Ringsaker kommune, Rådgiver individuell plan, pb 19, 2381 Brumunddal, –

Kontakt: Gro Medlien 62335000, gme@ringsaker.kommune.no